Задать вопрос врачу

Договор на оказание платных услуг


г. Москва
Редакция от 01 апреля 2014 года.

Утвержден Приказом Генерального директора ООО ЦМРМ «Петровские Ворота» № 005/2014-ЦМРМ от 01 апреля 2014 г. «Об утверждении формы договора-оферты в редакции от 01 апреля 2014 г.»

Настоящий публичный Договор-оферта на оказание платных медицинских услуг ООО Центр Материнства и Репро-дуктивной Медицины «Петровские Ворота» (далее: «Договор-оферта») в порядке ст. 435, 437 Гражданского Кодекса РФ является публичной офертой, обращенной к физическим лицам, желающим получить соответствующие медицин-ские услуги. Физические лица, желающие принять (акцептировать) данную оферту обязуются подписать Заявление о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота» по форме, изложенной в Приложении № 3 к настоящему Догово-ру.

Настоящий Договор-оферта действителен с 01 апреля 2014 года по 31 декабря 2014 года.

Статья 440 ГК РФ гласит, что договор считается заключенным, если акцепт получен лицом, направившим оферту, в пределах указанного в ней срока. Заявления о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота» должны содержать в себе реквизиты редакции Договора-оферты. Заявления, полученные позднее срока действия настоящей редакции Договора-оферты не принимаются.

При трактовке настоящего Договора-оферты применяется следующая терминология:

ЦМРМ – Общество с ограниченной ответственностью Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота».

Медицинские услуги или МУ - услуги по доврачебной, амбулаторно-поликлинической помощи, специализированной медицинской помощи, оказываемые ЦМРМ в рамках видов медицинской деятельности, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-005922 от 26 марта 2013 года.

Правила оказания услуг – утвержденный приказом Генерального директора ЦМРМ локальный документ, регламентирующий правила и условия оказания Медицинских услуг пациентам ЦМРМ. Правила оказания услуг доступны для ознакомления на стойке reception на первом этаже медицинского центра, расположенного по адресу: г. Москва, 1-ый Колобовский переулок, д. 4, а также на сайте ЦМРМ – www.proivf.ru.

Прейскурант платных медицинских услуг или Прейскурант – утвержденный генеральным директором ЦМРМ перечень оказываемых Медицинских услуг и цен на них, действующий на момент произведения оплаты. Прейскурант доступен для ознакомления у администраторов ЦМРМ. Стоимость конкретных процедур и манипуляций также может быть уточнена по контактному телефону ЦМРМ 8 (495) 988-47-17.

Заказ – документ(ы), составленный(ые) по утвержденной локальными актами ЦМРМ форме, содержащий(ие) сведения о пациенте, объеме оказываемых ему в рамках приема услуг, их стоимости, ФИО врача, дате оказания услуг.

1. СОДЕРЖАНИЕ (ПРЕДМЕТ) ОФЕРТЫ

1.1. Общество с ограниченной ответственностью Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота» оказывает Пациенту по его заказу медицинские услуги: доврачебную помощь, амбулаторно-поликлиническую помощь, специализированную медицинскую помощь, прочие услуги (далее – Медицинские услу-ги), в рамках настоящего Договора-оферты и в соответствии с Прейскурантом платных медицинских услуг (далее – Прейскурант), а Пациент обязуется оплатить оказанные услуги.

1.2. Медицинские услуги оказываются в соответствии с Правилами оказания услуг (далее - Правила), утвер-жденными Генеральным директором ЦМРМ в установленном порядке. Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает, что он ознакомился с Правилами оказания услуг и обязуется их соблюдать.

1.3. Оказание Медицинских услуг осуществляется на основании Заказа Пациента. Заказ в обязательном порядке должен включать в себя:

1.3.1. Конкретный перечень оказываемых Пациенту Медицинских услуг;
1.3.2. Стоимость оказываемых услуг согласно Прейскуранта с учетом предоставленных Пациенту скидок (разо-вых или постоянных);
1.3.3. Ф.И.О. и специальность сотрудника ЦМРМ, оказывающего Медицинские услуги;
1.3.4. Дата оказания Медицинских услуг.

2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РАМКАХ ДОГОВОРА-ОФЕРТЫ

2.1. ЦМРМ в рамках настоящего Договора-оферты намеревается оказать Пациенту платные медицинские услу-ги в соответствии с подписанным(ыми) Пациентом Заказом(ами). ЦМРМ обязуется оказывать соответствующие Ме-дицинские услуги качественно, с использованием современных методов диагностики и лечения, в полном объеме и в соответствии с настоящим Договором-офертой.

2.2. Все Медицинские услуги оказываются с использованием сертифицированного оборудовании и расходных материалов. Для оказания медицинских услуг в рамках настоящего Договора-оферты ЦМРМ привлекает только специалистов с действующим сертификатом, дающим право на оказание определенного типа медицинских услуг (младший медицинский персонал, не участвующий непосредственно в процессе оказания Медицинских услуг и вы-полняющий вспомогательные функции по обеспечению работы врача, может не иметь указанных сертификатов).

2.3. Оказание Медицинских услуг в рамках настоящего Договора-оферты сопровождается составлением всей необходимой медицинской документации в установленном действующим законодательством порядке. ЦМРМ ведет учет видов, объемов, стоимости, оказанных Пациенту медицинских услуг, а также денежных средств, поступивших от Пациента.

2.4. В рамках исполнения настоящего Договора-оферты ЦМРМ при наступлении соответствующих обстоятель-ств обязуется немедленно известить Пациента о невозможности оказания ему Медицинских услуг, либо сокращении объема оказываемых Медицинских услуг в рамках настоящего Договора-оферты и подписанного им Заявления о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота». Такими обстоятельствами могут быть: медицинские показания Пациента, непереносимость лекарственных средств и т.д. В случае согласия Пациента на сокращение объема ока-зываемых Медицинских услуг или желания Пациента перенести дату оказания соответствующей услуги, регистра-тура или call-центр ЦМРМ фиксируют сокращение перечня оказываемых услуг документально или по согласованию с Пациентом переносят прием на любое доступное время соответственно.

2.5. В случае если Пациент согласует оказание ему услуг по лабораторной диагностике ЦМРМ имеет право привлекать третьих лиц, обладающих соответствующими навыками, оборудованием и лицензиями на осуществле-ние соответствующих видов деятельности, при обязательном соблюдении режима полной конфиденциальности при передаче привлеченным ЦМРМ третьим лицам биологического материала Пациента, а также персональных данных Пациента, обеспечивающем невозможность идентификации третьими лицами частично или полностью персональ-ных данных Пациента, биологического материала, поставленных диагнозов и сопоставления их с конкретным физи-ческим лицом (путем маркировки проб и данных уникальными идентификаторами, данными о соответствии которых физическим лицам располагает только Центр Материнства и Репродуктивной Медицины).

2.6. ЦМРМ также имеет право оказывать некоторые Медицинские услуги Пациенту, не указанные в соответ-ствующем Заказе Пациента, в случае, если неоказание таких услуг составляет угрозу жизни и здоровью Пациента, и необходимость их оказания вызвана жизненными показаниями Пациента.

2.7. Пациент, принимая(акцептируя) условия настоящего Договора-оферты, берет на себя следующие обязанно-сти: оплатить стоимость оказываемых ему Медицинских услуг в соответствии с положениями настоящего Договора; предоставить врачу данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне ЦМРМ (при их наличии и соответствующей необходимости), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, об имеющихся заболеваниях, а также, в слу-чае такой необходимости, о заболеваниях родственников, без указания их данных, и иных факторах, кото¬рые могут повлиять на ход лечения; ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг (Пра-вилами) по настоящему Договору-оферте, а так же с изменениями к ним, если таковые будут иметь место; соблюдать и выполнять требования сотрудников ЦМРМ к Пациенту по подготовке последнего к оказанию согласованных Сто-ронами Медицинских услуг; выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации специалистов, оказывающих Медицинские услуги в рамках настоящего Договора, правила техники безопасности и пожарной без-опасности.
В случае непредставления со стороны Пациента имеющихся у него данных, относящихся к состоянию его здоровья, не соблюдения последним обязательств, указанных в настоящем пункте, ЦМРМ не несет ответственности за резуль-таты лечения и возможный ущерб, вызванный данными обстоятельствами.

3. СТОИМОСТЬ ОКАЗЫВАЕМЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

3.1. Стоимость платных Медицинских услуг, оказываемых Пациенту в соответствии с настоящим Договором-офертой, указывается в соответствующих(ем) Заказах(е) Пациента в соответствии с действующим Прейскурантом платных медицинских услуг, утвержденным Генеральным директором ЦМРМ с учетом предоставленных Пациенту скидок (разовых или постоянных). НДС не облагается.

3.2. Оплата Медицинских услуг осуществляется Пациентом непосредственно в день оказания Медицинских услуг. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях через кассы ЦМРМ наличными деньгами, либо с использованием пластиковых карт банковских организаций.

4. ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ И ПРЕТЕНЗИОННЫЙ ПОРЯДОК

4.1. В случае если Пациент не удовлетворен качеством оказанных ему Медицинских услуг, последний имеет право составить письменную претензию, указав в обязательном порядке наименование Медицинских Услуг, в отно-шении которых предъявляется данная претензия, ФИО сотрудника ЦМРМ (врача), осуществившего некачественную услугу, дату оказания данной услуги, а так же суть претензий.

4.2. Претензия должна быть передана Пациентом менеджеру по работе с клиентами ЦМРМ, с приложением со-ответствующего Заказа, акта оказания услуг и документа, удостоверяющего факт оплаты. Претензия должна быть рассмотрена ЦМРМ в течение 7 (Семи) рабочих дней, после чего на следующий рабочий день после истечения се-мидневного срока для составления ответа на соответствующую претензию Пациента оригинал ответа отправляется ЦМРМ по адресу регистрации Пациента, указанному в Заявлении о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Воро-та», заказным письмом с уведомлением.

4.3. В случае добровольного согласия ЦМРМ с доводами, изложенными в претензии Пациента, ЦМРМ обязуется устранить нарушения законных прав Пациента в течение 30 (Тридцати) рабочих дней с даты получения соответ-ствующей претензии. В случае несогласия ЦМРМ с доводами, изложенными в соответствующей претензии Пациен-та, данный спор передается на урегулирование суда общей юрисдикции по месту нахождения ответчика.

4.4. Все претензии Пациента, выраженные в обход установленного в данном разделе порядка рассмотрению не подлежат.

5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору-оферте, Стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

5.2. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы или других форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки, принятие компетентными органами решений и т.п.), препятствующие выполнению обязательств по настоящему До-говору.

5.3. ЦМРМ не несет ответственности за упущенную выгоду и любые другие косвенные убытки Пациента.⁠

6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

6.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора.

6.2. С письменного согласия Пациента или его законного представителя допускается передача сведений, со-ставляющих врачебную тайну другим лицам, указанным Пациентом или его законным представителем.

6.3. Подписывая соответствующее Заявление о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота» Пациент в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ (ред. от 25.07.2011) "О персональных данных" дает свое согласие на обработку его персональных данных уполномоченными сотрудниками ООО Центр Материн-ства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота», юридический адрес: 127051, г. Москва, 1-ый Колобовский переулок, дом 4, ИНН 7707736091 ОГРН 1107746869284 (далее: « Оператор »). Список уполномоченных сотрудников указан в Приказе о назначении ответственных лиц за обработку персональ-ных данных в ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота» № 003/2013-ЦМРМ от 22.03.2013 г. Целью обработки персональных данных является оказание Медицинских услуг по профилю деятель-ности ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота»
(Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-005922 от 26 марта 2013 года) на основании настоящего Договора-оферты.

6.4. Перечень персональных данных, подлежащих обработке:


6.5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых Пациент дает свое согласие:любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

6.6. Пациент предоставляет право Оператору передавать полученные в рамках настоящего Договора-оферты персональные данные ограниченному кругу третьих лиц: ООО «МедКонсалт» в соответствии с Договором на пору-чение обработки персональных данных третьим лицам № 1048/03/2013 от «22» марта 2013 года и ООО Медицин-ский Центр «Петровские Ворота» в соответствии с Договором на поручение обработки персональных данных треть-им лицам № 1050/03/2013 от «22» марта 2013 года. Передача персональных данных ограничена исключительно медицинскими целями и обусловлена исключительно технической необходимостью. Передача персональных дан-ных другим юридическим или физическим лицам, не указанным в настоящем пункте, запрещена.

6.7. Реквизиты ООО «МедКонсалт»

ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС 127051, г. Москва, Цветной бульвар, д.25, стр.6
ИНН/КПП 7707767967/770701001
ОГРН/ОКПО 1127746027001/38276874
Р/СЧ 40702810400010003631
К/СЧ 30101810700000000259
БАНК АКБ «ПЕРЕСВЕТ» (ЗАО) г. Москва
БИК 044585259

6.8. Реквизиты ООО Медицинский Центр «Петровские Ворота»

ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС 127051, г. Москва, 1-ый Колобовский переулок, дом 4
ИНН/КПП 7707736084/770701001
ОГРН/ОКПО 1107746869273/68896723
Р/СЧ 40702810500010003227
К/СЧ 30101810700000000259
БАНК АКБ «ПЕРЕСВЕТ» (ЗАО) г. Москва
БИК 044585259

6.9. Реквизиты ООО ЦМРМ «Петровские Ворота»

Юридический адрес 127051, Москва г, Колобовский 1-й пер, дом № 4
Фактический адрес 127051, Москва г, Колобовский 1-й пер, дом № 4
ИНН/КПП 7707736091/770701001
ОГРН/ОКПО 1107746869284/68896746
Р/СЧ 40702810800010003228
К/СЧ 30101810700000000259
БАНК АКБ «ПЕРЕСВЕТ» (ЗАО) г. Москва
БИК 044585259

Пациент может потребовать уничтожить его персональные данные в любой момент после окончания оказания услуг.

7. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

7.1. Стороны обязуются решать все возникшие по настоящему Договору-оферте споры путем переговоров представителей сторон. Все неурегулированные сторонами споры в рамках выполнения настоящего Договора-оферты разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Я, (фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, паспорт: серия __________, номер __________,

выдан: «___» ___________ ____ г.

зарегистрированный (ая) по адресу:

находясь на лечении в Центре Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота» (далее: ЦМРМ), ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента, предусмотренными ст. 18, 20-22, 28, 41 Конституции Российской Федерации, ст. 13, 19-22 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также содержанием Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ (ред. от 25.07.2011) "О персональных данных", добровольно предоставляю право ООО ЦМРМ «Петровские Ворота» осуществить пересылку результатов функциональной и иных видов диагностики, результатов анализов и других медицинских исследований, проведенных в рамках заключенного между мной и ООО ЦМРМ «Петровские Ворота» Договора-оферты в редакции от 06.11.2013 г. на следующий адрес электронной почты:

Я уведомлен и согласен, что пересылка результатов функциональной и иных видов диагностики, результатов анализов и других медицинских исследований будет осуществлена в архивном файле с установкой пароля на открытие документов.

Я уведомлен и согласен с тем, что ООО ЦМРМ «Петровские Ворота» передаст мне пароль на открытие архивных файлов, содержащих вышеуказанные результаты функциональной и иных видов диагностики, результаты анализов и других медицинских исследований при подписании настоящего заявления.

Содержание и юридические последствия настоящего добровольного заявления мне понятны, пароль получил.

/_____________________/

«___» ______________ ______ г.

РЕЖИМ РАБОТЫ ООО ЦЕНТР МАТЕРИНСТВА И РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ «ПЕТРОВСКИЕ ВОРОТА»

Часы работы:
Будние дни: 8:00 – 22:00
Суббота: 9:00 – 21:00
Воскресенье: 9:00 – 18:00

Режим работы ООО ЦМРМ «Петровские Ворота» в праздничные дни определяется не менее чем за двое суток до их начала и утверждается соответствующим приказом Генерального директора ООО ЦМРМ «Петровские Ворота». Информацию о режиме работы ООО ЦМРМ «Петровские Ворота» в праздничные дни можно получить по единому телефону call-центра 8(495)906-9-906.

Часы работы call-центра:
Будние дни: 8:00 – 22:00
Выходные (суббота и воскресенье): 8:00 – 22:00

Порядок осуществления записи на прием:

  • Прием пациентов в ООО ЦМРМ «Петровские Ворота» осуществляется по предварительной записи.
  • Предварительная запись пациентов осуществляется по единому телефону call-центра: 8(495)906-9-906
  • При осуществлении предварительной записи пациентов к конкретным специалистам учитываются графики работы врачебного состава ООО ЦМРМ «Петровские Ворота», информацию о которых можно получить по единому телефону call-центра: 8(495)906-9-906

Заявление о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота» №__________
г. Москва «_____»_________ 2013 г.

Я,, (фамилия, имя, отчество)

________________ года рождения, паспорт серия:________, номер:____________,

выданный (кем, когда):,

зарегистрированный(ая) по адресу:

именуемый в дальнейшем «Пациент», заявляю, что ознакомился с условиями Договора-оферты на оказание медицинских услуг ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота» в редакции от 06 ноября 2013 года (далее: «ЦМРМ») и выражаю свое согласие с изложенными в нем обязательствами и правами Сторон и обязуюсь их соблюдать. Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю факт того, что мне полностью понятны и разъяснены юридические и иные последствия моего соглашения (акцепта) с предложением (офертой) ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота». Перечень оказываемых Медицинских услуг, их количество и стоимость указываются в соответствующей Карте приема (Картах приема), выписанной ЦМРМ в отношении Пациента. Взаимоотношения Сторон в рамках настоящего Заявления о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота» регулируются действующим законодательством РФ.

Настоящим заявлением я, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ (ред. от 25.07.2011) "О персональных данных", даю свое согласие на обработку моих персональных данных уполномоченными сотрудниками ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота», юридический адрес: 127051, г. Москва, 1-ый Колобовский переулок, дом 4, ИНН 7707736091 ОГРН 1107746869284 в порядке, указанном в Разделе 6 Договора-оферты на оказание медицинских услуг ООО Центр Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота» в редакции от 06 ноября 2013 г.

Настоящим заявлением я даю свое добровольное согласие на оказание мне медицинских услуг в Центре Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота», в т.ч. виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082). Мне известны права пациента, предусмотренные ст. 18, 20-22, 28, 41 Конституции Российской Федерации, ст. 13, 19-22 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Я осведомлен о том, что при выявлении у меня какого-либо заболевания и/или моего непосредственного желания получить ту или иную медицинскую услугу в Центре Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота», сотрудник Центра Материнства и Репродуктивной Медицины «Петровские Ворота»(врач), установив соответствующий план моего обследования и лечения, обязан меня проинформировать обо всех особенностях тех или иных медицинских процедур, изложенных в плане обследования и лечения пациента. Я понимаю, что при проведении диагностических и лечебных процедур(манипуляций), возможно возникновение различных неблагоприятных эффектов, возможны факты непреднамеренного причинения вреда моему здоровью при выполнении следующих медицинских манипуляций: опрос (выявление жалоб); сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпация; перкуссия; аускультация; риноскопия; фарингоскопия; непрямая ларингоскопия; вагинальное исследование (для женщин); ректальное исследование; антропометрические исследования; термометрия; тонометрия; неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций; исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, молекулярно-биологические, генетические, цитологические, функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы; спирография; пневмотахометрия; пикфлуометрия; рэоэнцефалография; электроэнцефалография; кардиотокография (для беременных); рентгенологические методы обследования, в том числе рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; ультразвуковые исследования; допплерографические исследования. Я осведомлен, что план моего лечения, составленный лечащим врачом, может предполагать использование соответствующих лекарственных препаратов. Мне понятно, что лечащий врач может изменить медикаментозную терапию, - в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов и/или изменением состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением альтернативных лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом. Я понимаю, что составленный лечащим врачом план лечения, может динамически изменяться в зависимости от жизненных показаний пациента, в связи с чем, в целях обеспечения непрерывности моего лечения, я уполномочиваю лечащего врача выполнять все необходимые для моего выздоровления и/или выполнения ЦМРМ своих обязательств в рамках соответствующего договора на оказание медицинских услуг медицинские процедуры или дополнительные вмешательства, которые могут потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций. Я проинформирован о возможности отказа от обследования и лечения. Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное мне обследование и лечение. Я извещён(а) о том, что медицинский работник не несёт ответственность за причинение вреда моему здоровью в результате нарушения мною правил поведения пациента при проведении медицинской процедуры(манипуляции), техники безопасности, а так же требований медицинского работника при проведении медицинской процедуры(манипуляции). Я осведомлен(а), что при проведении лечебных и диагностических процедур(манипуляций), лечащим врачом мне будет предоставлена информация об альтернативных методах обследования и лечения, а так же об их ориентировочной стоимости; Я проинформирован о своей обязанности поставить в известность лечащего врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях(гепатит, СПИД, и ВИЧ-инфицирование, бронхиальная астма, заболевания сердечнососудистой системы, сахарный диабет, венерические заболевания, туберкулёз и другие).

Подпись Пациента: ______________________/____________________/ Дата:___________________г.