Обследование мужского бесплодия шаг за шагом

Если в течение года регулярной половой жизни у пары не получается зачать ребенка, ставится диагноз бесплодие. Проблема может возникнуть как по причине женского, так и мужского фактора, поэтому проводится обследование обоих партнеров.

Все причины мужского бесплодия можно условно разделить на две группы:

• ухудшение качества спермы;
• сексуальные особенности, препятствующие доставлению спермы во влагалище.

Выявить нарушения второй группы, как правило, не составляет труда, обычно о них известно и самому пациенту. Чаще всего речь идет о редких половых контактах, анатомических аномалиях, нарушении эрекции или семяизвержения. Диагностировать проблему удается при осмотре, иногда требуется проведение трансректального УЗИ.

Первый шаг обследования: осмотр доктором, беседа, при необходимости – УЗИ

Беседа с пациентом и детальный внешний осмотр позволяют выявить многие проблемы и назначить соответствующее лечение. Если яички маленького размера, можно заподозрить нарушение выработки сперматозоидов. Если вены семенного канатика расширены, речь идет о варикоцеле. По объему и уровню оволосения половых органов можно судить о недостатке выработки гормонов. А анализ состояния придатков яичек позволяет выявить проблемы с проходимостью семявыносящих путей.

Беседа о перенесенных в детстве заболеваниях, периоде полового созревания, образе жизни, профессии, употребляемых препаратах и перенесенных операциях дает информацию, которая дополняет картину, полученную при внешнем осмотре.

Сложнее определить причины изменения качества спермы. Для исследования в первую очередь назначается специальный анализ – спермограмма. Сдавать его следует не менее двух раз с промежутком в 2–3 недели для полноты картины. Чтобы получить максимально достоверные результаты, лучше проводить исследование в специализированной лаборатории при клинике ЭКО, где соблюдаются стандарты ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения).

Что показывает спермограмма?

Второй шаг обследования: спермограмма

Этот анализ позволяет оценить общий объем эякулята, количество сперматозоидов в нем, их концентрацию, подвижность и жизнеспособность, выявить долю клеток с нормальным строением (морфология), получить MAR-тест и оценить дополнительные критерии, такие как вязкость, агрегация, агглютинация, наличие различных включений.

Каждый из перечисленных показателей имеет границы нормы.

• Если все они превышают нижний предел – качество спермы хорошее, причина бесплодия не связана со свойствами сперматозоидов.
• Когда показатели близки к границе нормы или находятся на ней, беременность возможна, но вероятность ее несколько ниже, чем в первом случае.
• При незначительном отклонении некоторых показателей от нормы зачатие не исключено, но причиной бесплодия скорее всего является низкое качество спермы и с этим нужно работать.
• Значительное снижение большинства показателей практически исключает зачатие, абсолютно точно – причина в низком качестве спермы.
• MAR-тест – особый критерий, он указывает на неприятие иммунной системой человека собственных сперматозоидов. Такая ситуация не исключает беременность, но делает ее маловероятной. Чаще всего приходится прибегать к искусственному оплодотворению.

Показатели спермограммы хорошие, но беременность не наступает: что делать?

Если партнерша здорова и показатели качества спермы партнера в норме, проводятся дополнительные исследования.

• Изучение кариотипа. Желательно, у обоих партнеров. Это генетический тест, позволяющий исследовать структуру хромосом. Нарушение кариотипа – редкая проблема, но, если она выявляется, становится понятен дальнейший ход лечения.
• Лейкоциты в сперме. Обнаружение избытка лейкоцитов в сперме свидетельствует о воспалительном процессе в организме. Если речь идет об инфекции, ее нужно устранить.

В некоторых ситуациях назначается фрагментация ДНК, исследование ЭМИС, FISH сперматозоидов, анализ СР и АФК в сперме. Не все эти тесты дают реальную пользу, поэтому необходимость в них обсуждается.

Показатели спермограммы плохие: дальнейшие действия

Рассмотрим три самых распространенных случая.

1. Сперма не выделяется. Половой акт завершается оргазмом, но сперма не выделяется наружу, соответственно, не поступает во влагалище и беременность не наступает. Задача – провести после оргазма анализ мочи на наличие в ней сперматозоидов. Возможно, это ретроградное семяизвержение, когда эякулят выбрасывается не наружу, а в обратном направлении – в полость мочевого пузыря. Если при анализе мочи не выявлены сперматозоиды, проводится УЗИ, проверяется уровень гормонов и делаются генетические тесты (кариотип, муковисцидоз, AZF).
2. Есть сперма, но в ней нет сперматозоидов. Главная задача доктора в этой ситуации – определить: они не производятся или просто не доходят до влагалища. Потребуется внимательное изучение строения половых органов, УЗИ, а также проверка уровня гормонов или проведение генетических тестов.
3. Половых клеток мало, они слабоподвижны, есть нарушения строения. В первую очередь исключается варикоцеле, затем проверяется уровень гормонов, анализируется образ жизни, вредные факторы, с которыми пациент сталкивается на работе.

Спермограмма позволяет оценить качество спермы, но не дает возможности заглянуть внутрь клеток и проверить хромосомы, проанализировать уровень гормонов. Поэтому при обследовании проводятся дополнительные тесты.

Уточняющие анализы при плохой спермограмме

Третий шаг обследования: анализ уровня гормонов, генетические тесты

2. Исследование уровня гормонов дает понимание о работе эндокринной системы и позволяет назначить адекватное лечение. Анализируется уровень таких гормонов, как:

• ФСГ – фолликулостимулирующий гормон, вырабатываемый гипофизом и заставляющий яички работать;
• ЛГ – лютеинизирующий гормон, стимулирует клетки Лейдига, ответственные за выработку тестостерона;
• тестостерон – основной половой гормон, играющий важнейшую роль в производстве сперматозоидов;
• пролактин – лактотропный гормон, снижающий уровень половых гормонов;
• ТТГ – тиреотропный гормон, позволяющий оценить активность щитовидной железы.

3. Генетические тесты, в том числе уже описанный выше кариотип, а также:

• Анализ микроделеций AZF Y-хромосомы, позволяющей определить, есть ли шанс обнаружить сперматозоиды в яичках, если их нет в сперме, чтобы избежать безрезультативной биопсии. Делеция AZFa и AZFb означает, что сперматозоидов в яичках нет, AZFc свидетельствует о том, что они могут быть найдены.
• CFTR – исследование мутации генов муковисцидоза. Назначается, если есть подозрения на непроходимость семявыносящих путей.

В некоторых клиниках предлагаются тесты на ломкость Х-хромосомы и SRY-ген, но они чаще всего оказываются бесполезными в отношении диагностики бесплодия, поэтому останавливаться на них не будем.

Кроме внешнего осмотра, спермограммы, анализов на уровень гормонов и генетических тестов, при обследовании используются инструментальные методы: ультразвуковое и допплеровское исследование. Крайняя мера – биопсия яичка с целью изъять и заморозить найденные сперматозоиды для ЭКО.

Последовательное обследование шаг за шагом: от осмотра и спермограммы до уточняющих тестов, гарантирует точное определение характера отклонений и разработку верной схемы лечения.